湖北省医疗救助经办服务规程：你想知道的都在这里

湖北省医疗救助服务流程（试行）

第一章 总则

第一条 根据《国务院办公厅关于完善重大疾病医疗保障和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《湖北省人民政府办公厅关于完善重大疾病医疗保障和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）等文件，制定本条例。

第二条 本规定适用于各级医疗保险经办机构对已参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或者城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的受益人，在支付基本医疗保险和大病保险费（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补贴）后，其在政策范围内的剩余医疗费用提供医疗费用援助；以及对参加居民医保的特殊困难人员提供保险补贴的业务办理。

第三条 医疗救助服务应当遵循以下基本原则：

1、公开透明。公开救助政策、程序，主动接受公众和社会的监督。

（二）方便快捷。优化救助流程，简化办理程序，加快信息化建设，增强救助时效性，使困难群众能够及时得到有效救助。

（三）协同高效。加强与相关部门协同，推动医疗救助人员信息实时交互共享、医疗救助业务高效协同办理。

第四条 医疗救助对象分为以下四类：

（一）第一类医疗救助对象：城乡特困人员、孤儿；

（二）第二类医疗救助对象：城乡最低生活保障对象和返贫人员；

（三）三类医疗救助对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村返贫人口（包括脱贫不稳定人员、容易返贫人员、突发严重困难人员）；

（四）四类医疗救助对象：因病致贫的重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

第五条 救援方法：

（一）参保缴费补贴：对符合条件的参保人员参加居民医疗保险，按照有关政策给予补贴。

（二）医疗费用补助。对受助人员在定点医疗机构发生的门诊慢性病、特殊病（含“单独付费”药品）和住院费用，在缴纳基本医疗保险费和大病保险费后，其在政策范围内的剩余医疗费用，按照相关政策予以补助。医疗费用补助包括基本补助和优惠补助。

对于受益人身份确认前发生的住院等高额医疗费用，经申请，按照统筹区域相关政策予以救助。

第二章 保险费补助编辑

第六条 享受补贴救助的人员原则上应当在身份认定地参加居民医疗保险。

第七条 医疗救助对象保险费补贴遵循以下原则：

（一）对具有单一补贴参保身份的医疗救助对象，属于城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、返贫人员、贫困未脱贫人员、边缘人群、突发重大困难人员，在参加居民医疗保险时，优先享受医疗救助基金补贴。

（二）同一参保人员有多个特殊身份的，按照先高后低的原则，由居民医保年度个人缴费补贴标准最高的部门予以补贴，避免多部门、重复筹资。

（三）具有多重特殊身份的，其资助标准与救助对象相同的，优先获得医疗救助资金资助。

（四）对在指定地点以外参加居民医保的，指定地点按照当地救助对象补助标准给予补助。

（五）如获悉受益人已在投保地享受了补贴保险政策，认定地应当按照当地补贴标准，对相应的救济身份减去投保地的补贴标准予以补贴。

第八条 参保补贴采取以下方式：

（一）确定补贴标准。县级经办机构应当在省医保信息平台上标注受助人身份，受助人按照补贴标准最高的身份（即最优身份）缴纳个人缴费标准差额。

（二）补贴资金退还。受助人员按照政策规定享受补贴保险待遇，并已足额缴纳个人缴费的，有关部门应当将补贴保险标准转入受助人员银行账户。

第九条 出生当年免征参保费的新生儿、参加职工基本医疗保险的新生儿、参军、服刑的新生儿、纳入停业企业、单位内部医疗保险的新生儿以及失联、出国的新生儿，不再享受缴费地保险补贴。

第十条 保险参与关系转移、接续规定：

（一）受益人员已享受补贴参加居民医保，进入受益期后转为参加职工医保的，补贴参保标准和个人缴费部分不予退还。

（二）救助对象停止缴纳职工医保或停保，转为参加居民医保的，享受当年参保补贴政策，并按照最优状况给予补贴参加居民医保。

（三）救助对象中，对退役军人、刑满释放人员和新增受助人员中未参保、参加居民医保且符合参保资助条件的，按照最优状态给予资助。

（四）受益人职工医保转为居民医保，退役军人、刑满释放人员等新增受益人提出申请后，所在地经办机构在5个工作日内完成参保审核工作。

（五）受益人已缴费参保，在当年缴费年度内身份发生变化的，无需先按原身份退还，再按新身份领取参保补贴。

（六）对户口迁出本市的高校学生，在校期间参加学校所在地居民医疗保险，符合参保资助条件的，由认定地按照最优情况给予资助。

第十一条 集中缴费期后新受益人参保的条件：

（一）对集中缴费期后新纳入救助范围、已缴纳保险费的人员，自特殊身份认定次年起享受补贴保险，当年不再享受补贴保险政策。

（二）对被认定为补贴参保人员前未参保的，实行补贴参保政策，无待遇等待期，参保并缴纳保费后，享受基本医疗保险和医疗救助待遇。

（三）操作流程：在省医保信息平台“医保业务基础（公共）—投保管理—城乡居民医保管理—城乡居民特殊身份登记”模块中识别身份；在“医保业务基础（公共）—缴费管理—城乡居民缴费管理—城乡居民补充缴费”模块中输入证件号码、选择年份，生成收款单；进入“医保业务基础（公共）—综合查询—人员综合查询”查询收款单信息；核对缴费金额信息无误后进行缴费。

第三章 医疗费用补助

第十二条 “一站式”结算规定：

（一）参保地与受益人证明所在地为同一县（市、区）的，在定点医疗机构就诊时，可享受基本医疗、大病保险、综合医疗救助“一站式”结算（以下称三重制度）。

（二）受助人员参保地与核定地不在同一地，但在同一市（州）不同县（市、区），在定点医疗机构就医的，互认身份，享受三项制度“一站式”结算。定点医疗机构垫付的医疗救助资金，由参保地医保部门先拨付给定点医疗机构，再按照市医保部门规定的方式结算。

（三）受助人参保地与认定地不一致且属于不同市（州）的，在定点医疗机构就诊时享受基本医疗和大病保险结算，不享受医疗救助“一站式”结算。

（四）具有多重救助身份的，基本医疗、大病保险和医疗救助金数额按照救助待遇最高的身份统一计算。

第十三条 手工（零星）报销规定：

（一）受益人参保地与认定地为同一县（市、区），且其受益人身份在省医保信息平台标注，出院结算时已全额支付医疗费用的，其参保地按照“医疗费用手工（零星）报销”流程办理三重保障制结算；已办理基本医疗和大病保险结算的，其参保地按照“医疗救助受助人手工（零星）报销”流程办理医疗救助结算。

（二）参保地与受助人证明所在地为同一县（市、区），且省医保信息平台显示受助人无救助状态，出院结算时已全额支付医疗费用的，参保地应核实身份，在省医保信息平台标注救助状态，再按照“手工（零星）报销医疗费用”流程办理三重保障制结算；已办理基本医疗和大病保险结算的，参保地应按照“弹性报销”流程办理医疗救助结算。

（三）受助人参保地与持证地不在同一地，但属于同一市（州）不同县（市、区），且在省医保信息平台标注其救助状态，出院结算时已全额支付医疗费用的，参保地应按照“医疗费用手工（零星）报销”流程办理三重保障制结算，先支付受助人费用，再按照市医保部门规定的方式结算医疗救助基金；已办理基本医疗和大病保险结算的，持证地应按照“医疗救助对象手工（零星）报销”流程办理医疗救助结算。

（四）受助人参保地与认证地不在同一地，但属于同一市（州）不同县（市、区），且在省医保信息平台上未被识别为受助人，且出院结算时已全额支付医疗费用的，参保地按照“手工（零星）报销医疗费用”流程为其办理基本医疗和大病保险结算；已办理基本医疗和大病保险结算的，认证地按照“弹性报销”流程为其办理医疗救助结算。

（五）受助人参保地与认定地不在同一地，且分属不同市（州），出院结算时已全额支付医疗费用的，参保地按照“手工（零星）报销医疗费用”流程办理基本医疗和大病保险结算；认定地再按照“弹性报销”流程办理医疗救助结算。

第十四条 医疗救助受助人手工（零星）报销流程：

1. 所需信息

1、基本医疗保险、大病保险报销后结算单（加盖医疗机构公章）；

2.《湖北省医疗救助申请表》；

3、受助人的银行账户信息（未受助人需提供身份证明及银行账户信息的复印件）。

（二）处理程序

1.业务申请。申请人可通过网上渠道填报相关信息，提交电子版救助对象手工（零星）报销材料，推送至医保经办机构受理，并将纸质材料邮寄至县级医保经办机构；申请人也可持医保结算单、《医疗救助申请表》等材料到指定区域县、镇（街道）、村（社区）服务窗口，申请办理医疗救助对象手工（零星）报销。

2.业务受理。经办人员将审核网上申请材料是否齐全、真实、有效，对不符合要求的，不予受理，并一次性告知理由。

3.业务审核。经办人员对材料是否齐全、是否符合办理条件、是否合法合规进行审核，审核不通过的，一次性告知原因。

4.救济金发放。业务部门审核结算后，向支付单位提供发放清单，各地相关部门根据实际情况将救济金划转至申请人指定的金融机构账户，并将办理结果告知申请人。

（三）办理时限：地方机关受理申请后，应当在30个工作日内完成办理。

第十五条 住院期间身份变更办理规定：

（1）患者入院时为医疗救助对象，住院期间救助对象发生变更的，省医保信息平台按出院登记时读取的身份进行医疗费用结算，患者享受基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

（二）患者入院登记时为医疗救助对象，出院登记时取消救助身份的，省医保信息平台读取入院登记时身份状态进行医疗费用结算，享受基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

（三）患者以普通参保患者身份入院，住院期间变更为受益人身份的，按出院登记时的身份享受基本医疗、大病保险、医疗救助费用“一站式”结算，超出本住院政策范围的费用部分，定点医疗机构不承担。

（四）出院登记后再进行医疗费用结算的，受益人身份以出院登记或入院登记时为准，不再以出院结算时为准。

第十六条 纳入医疗救助范围的费用是个人参加基本医疗保险、大病保险报销后在基本医疗保险目录范围内承担的自费费用，包括免赔额以下费用、乙类先行自付、比例自付、限额以上费用、超过目录内价格限额部分费用、转诊个人先行自付以及按病种、病组、床位日等套餐付费方式和患者按固定费率支付的费用。

第十七条 各统筹地区应当确定一年内医疗救助基金对受助人的最高支付限额，年度医疗救助限额由门诊慢性病、特殊疾病（含“专项付费”药品）和住院医疗救助受助人共同承担。

第十八条 参加居民医疗保险的受益人住院分娩或因生育、计划生育手术等出现并发症，在基本医疗保险支付补偿后，其在保险单规定范围内的剩余医疗费用，纳入医疗救助范围。

第十九条 其他保障制度（办法）未接入医保信息平台的，应当先支付医疗救助费用，后支付商业保险、慈善救助、优抚补助、工会救助等有关部门给予的医疗救助（补偿）。

医疗救助对象在办理手工（零星）报销或申请救助时，已从有关部门获得过医疗费用补助（补偿）的，应扣除补助（补偿）金额。扣除方式为：其他保障补助（补偿）先扣除当期医疗费用中的个人保单外费用，再扣除保单范围内费用，剩余保单范围内费用纳入医疗救助范围。

第二十条 受惠人员因患慢性病、特殊疾病门诊和住院发生的医疗费用原则上须自就诊或出院时起2年内申请手工（零星）报销，并按照申请时的支付标准和目录范围执行。

第四章 依申请援助

第二十一条 医疗救助对象身份确定前12个月内发生的住院等高额医疗费用，在基本医疗保险、大病保险等报销后，其剩余属于保险范围内的医疗费用，经本人申请，按照统筹区域的规定给予一次性医疗救助。

第二十二条 申请救助应当提交以下申请材料：

1、参与地点与认证地点一致：

1. 医疗救助申请表

2.受助人银行账户信息（非受助人需提供身份证复印件及银行账户信息）

（二）参保地与认证地不一致：

1.《湖北省医疗救助申请表》

2.发票及结算单或分单原件或复印件（加盖医疗机构公章）

3. 出院总结

4.受助人银行账户信息（非受助人需提供身份证明及银行账户信息复印件）

第二十三条 办理流程如下：

（一）申请受理。申请人或委托人向证件所在地县（市、区）、乡镇（街道）政务服务中心或村（社区）服务窗口提出书面申请。基层经办人员对材料齐全、有效、合规性进行审核，通过省医保信息平台基层网络大厅“申帮办”模块录入相关信息，上传相关材料；材料不齐全的，应一次性告知需要补充材料。

可通过“湖北医保”微信小程序、“湖北医保”支付宝小程序、湖北徽办APP“医保专区”等线上渠道在线申领，填写《依申请救助申请表》并上传相关材料。

（二）业务审核。县（市、区）医保经办机构对上传的申请材料的完整性、有效性、合规性进行审核，核实申请人就医情况，核定申请救助金额。审核不合格的，告知申请人并说明理由。

（三）待遇发放。审核完成后，业务部门将发放清单提供给发放单位，发放单位将救助款划转至申请人指定金融机构账户。申请人可通过“湖北医保”微信小程序、“湖北医保”支付宝小程序、湖北徽办APP“医保专区”等线上渠道查看办理结果。

（四）办理时限：地方受理机构受理申请后，15个工作日内完成审查，30个工作日内完成办理。

第二十四条 医疗救助对象存款准备金率，实现省级数据交换的，追溯认定部门推动的认定时间；未实现省级数据交换的，追溯认定部门出具的认定时间确认书。医疗救助对象须在身份认定之日起1年内凭申请办理救助。医疗救助对象在凭申请办理救助时死亡的，其医疗费用追溯时限自死亡之日起不得超过12个月。

申请依申请救助时，若存在多个救助身份，则按最早确定的身份享受待遇；对于回溯期内发生的、已获得医疗救助报销的医疗费用，在报销医疗费和购药费后，剩余属于政策范围内的医疗费用，不纳入依申请救助的累计报销范围。

第二十五条 提交申请材料后，救助资格被取消的，原则上可以凭申请享受救助；提交申请材料后，救助对象类别发生变化的，救助标准按照提交申请时的救助类别确定，补征时间按照身份认定时间计算。

第五章 信息系统的使用

第二十六条 民政、乡村振兴部门认定的救助对象，在省级层面进行互换。省级医疗保障信息平台通过省级大数据能力平台获取相关身份信息，在“医保业务基础（公开）-综合查询-全省共享数据查询统计”模块展示。市、县人民政府确定的救助对象，在市、县级层面进行互换，认定部门应当向同级医保经办机构提供相关身份信息。

第二十七条 经办部门应当按照本省统一编码，在医疗保险信息平台上识别受益人身份。

第二十八条 县级经办人员应当在省医保信息平台“医保业务基础（公共）-参保管理-城乡居民参保人员管理-城乡居民特殊身份登记”模块的“身份识别信息”栏中，对正常参加居民医保的救助对象身份进行识别和注销；在“医保业务基础（公共）-参保管理-参保人员管理-特殊身份识别”模块的“身份识别信息”栏中，对正常参加职工医保的救助对象身份进行识别和注销。具有多个救助对象身份的，应当在医保信息平台识别多个身份标识。

救助对象在认定地所在市（州）其他县（市、区）参保的，由认定地或参保地进行身份识别和注销；救助对象在统筹区域外参保的，应查清底细，并在“采集模块”填报相关信息，办理医疗救助手工（零星）报销身份查询等业务。

受助人参保关系转移至本市外的，其受助状况不转移，可返回指定地办理医疗救助和手工灵活报销。

第二十九条 省医保信息平台在集中缴费期间将“最优个人缴费身份”信息推送至税务部门一次，后续将新增减免身份人员每周推送至税务部门两次，方便群众参保缴费。

缴费前减免身份发生变更或取消的，县级经办人员应通过省医保信息平台“医保业务基础（公共）-参保管理-城乡居民参保人员管理-城乡居民集中缴费期缴税身份零星推送”按钮，手动向税务部门推送缴费信息。减免人员缴费后或进入待遇享受期后，不得再向税务部门推送身份变更或取消信息。

第30条在每个月的第15条中，县级医疗保险部门应报告有被保证的人的信息，这些人因疾病和贫困而恢复贫困的警告条件，在每个季度的5号季节之前。

第31条的援助者应根据协调领域的层次结构诊断和治疗政策进行转诊程序，而未能根据规定的范围进行援助的援助范围，这些援助的接收者所产生的医疗费用未能通过所需的范围。应给予。

If the beneficiaries are referred to designated medical institutions outside the coordinated area of ​​the insured area for medical treatment, they can apply for cross-regional referral offline at the medical insurance processing window, or through online channels such as the "Hubei Medical Insurance" WeChat applet, the "Hubei Medical Insurance" Alipay applet, the "Medical Insurance Zone" of the Hubei Huiban APP, and the National Medical Insurance Service Platform APP.

第六章基金管理

第32条县级医疗保险部应根据上一年的医疗援助基金支出来科学准备明年的医疗援助基金预算，以考虑诸如医疗援助基金盈余，援助接收者的数量以及医疗费用的增加等因素。

第33条：基于认证部门提供的补贴保险参与者的数量，县级医疗保险部门应宣布对县级的受益人的资产批准，宣布有补贴的保险基金，应予以宣布的保险;

第34条县级财务部应将相关部门在集中付款期间报告的补贴保险基金转移到同年6月30日之前的“金融社会保障特殊帐户”。

第35条。县级医疗保险公司应与金融部门一起确保支付医疗援助资金，包括退还补贴的保险标准，手册（散发性）对医疗援助接收者的补偿，并与指定的医疗机构和解以及两个政党应定期进行和解。

第36条的使用，应根据“湖北省基本医疗机构指定的医疗机构服务协议”进行管理。

第37条原则上社保缴纳对象，由于以下情况，接受者援助所产生的医疗费用不得包括在医疗援助范围（包括申请时的援助）。

（1）不参加基本医疗保险；

（2）应从与工作有关的伤害保险基金支付损失；

（3）费用应由第三方承担；

（4）支出应由公共卫生承担；

（5）在国外接受医疗的人。

第38条医疗保险部应加强对指定医疗机构的医疗保险服务行为的监督和管理，并在审查期间发现的任何非法援助费用。

第七章 附则

第39条。该法规应由湖北省医疗保险局解释，应从2023年9月1日实施。

第40条所有城市（县）应遵循本法规。

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